nyheter

Efter vuxen ålder försämras hörseln gradvis. För vart tionde år fördubblas nästan förekomsten av hörselnedsättning, och två tredjedelar av vuxna i åldern ≥ 60 lider av någon form av kliniskt signifikant hörselnedsättning. Det finns ett samband mellan hörselnedsättning och kommunikationsnedsättning, kognitiv nedgång, demens, ökade sjukvårdskostnader och andra negativa hälsoeffekter.

Alla kommer gradvis att uppleva åldersrelaterad hörselnedsättning under sin livstid. Människans hörselförmåga beror på om innerörat (snäckan) korrekt kan koda ljud till neurala signaler (som sedan bearbetas och avkodas till betydelse av hjärnbarken). Eventuella patologiska förändringar i signalvägen från öra till hjärna kan ha negativa effekter på hörseln, men åldersrelaterad hörselnedsättning som involverar snäckan är den vanligaste orsaken.

Kännetecken för åldersrelaterad hörselnedsättning är den gradvisa förlusten av hörselhårceller i innerörat, vilka ansvarar för att koda ljud till neurala signaler. Till skillnad från andra celler i kroppen kan hörselhårcellerna i innerörat inte regenereras. Under de kumulativa effekterna av olika etiologier kommer dessa celler gradvis att förloras under en persons liv. De viktigaste riskfaktorerna för åldersrelaterad hörselnedsättning inkluderar högre ålder, ljusare hudfärg (vilket är en indikator på cochleapigmentering eftersom melanin har en skyddande effekt på cochlean), maskulinitet och bullerexponering. Andra riskfaktorer inkluderar riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, såsom diabetes, rökning och högt blodtryck, vilket kan leda till mikrovaskulär skada på cochlea-blodkärlen.

Människors hörsel minskar gradvis i vuxen ålder, särskilt när det gäller att höra högfrekventa ljud. Förekomsten av kliniskt signifikant hörselnedsättning ökar med åldern, och för vart tionde år fördubblas nästan förekomsten av hörselnedsättning. Därför lider två tredjedelar av vuxna i åldern ≥ 60 år av någon form av kliniskt signifikant hörselnedsättning.

Epidemiologiska studier har visat ett samband mellan hörselnedsättning och kommunikationshinder, kognitiv nedgång, demens, ökade sjukvårdskostnader och andra negativa hälsoeffekter. Under det senaste decenniet har forskningen särskilt fokuserat på hörselnedsättningens inverkan på kognitiv nedgång och demens. Baserat på dessa bevis drog Lancet Commission on Dementia 2020 slutsatsen att hörselnedsättning i medelåldern och äldre är den största potentiellt modifierbara riskfaktorn för att utveckla demens, och står för 8 % av alla demensfall. Det spekuleras att den huvudsakliga mekanismen genom vilken hörselnedsättning ökar kognitiv nedgång och risken för demens är de negativa effekterna av hörselnedsättning och otillräcklig auditiv kodning på kognitiv belastning, hjärnatrofi och social isolering.

Åldersrelaterad hörselnedsättning manifesterar sig gradvis och subtilt i båda öronen över tid, utan tydliga utlösande händelser. Det påverkar ljudets hörbarhet och tydlighet, såväl som människors dagliga kommunikationsupplevelse. Personer med mild hörselnedsättning inser ofta inte att deras hörsel försämras och tror istället att deras hörselproblem orsakas av externa faktorer som otydligt tal och bakgrundsljud. Personer med svår hörselnedsättning kommer gradvis att märka problem med taltydlighet även i tysta miljöer, medan det att prata i bullriga miljöer kommer att känna sig utmattade eftersom mer kognitiv ansträngning krävs för att bearbeta dämpade talsignaler. Vanligtvis har familjemedlemmar bäst förståelse för patientens hörselproblem.

Vid utvärdering av en patients hörselproblem är det viktigt att förstå att en persons uppfattning av hörsel beror på fyra faktorer: kvaliteten på inkommande ljud (såsom dämpning av talsignaler i rum med bakgrundsbrus eller ekon), den mekaniska processen för ljudöverföring genom mellanörat till snäckan (dvs. konduktiv hörsel), snäckan som omvandlar ljudsignaler till neurala elektriska signaler och överför dem till hjärnan (dvs. sensorineural hörsel), och hjärnbarken som avkodar neurala signaler till mening (dvs. central auditiv bearbetning). När en patient upptäcker hörselproblem kan orsaken vara någon av de fyra delarna som nämns ovan, och i många fall är mer än en del redan påverkad innan hörselproblemet blir uppenbart.

Syftet med den preliminära kliniska utvärderingen är att utvärdera om patienten har lättbehandlingsbar konduktiv hörselnedsättning eller andra former av hörselnedsättning som kan kräva ytterligare utvärdering av en öron-näs-hals-specialist. Konduktiv hörselnedsättning som kan behandlas av familjeläkare inkluderar otit i media och cerumenemboli, vilket kan fastställas baserat på sjukdomshistoria (såsom akut debut åtföljd av öronsmärta och fyllighet i öronen åtföljd av övre luftvägsinfektion) eller otoskopiundersökning (såsom fullständig cerumenemboli i hörselgången). De åtföljande symtomen och tecknen på hörselnedsättning som kräver ytterligare utvärdering eller konsultation av en öron-näs-hals-specialist inkluderar öronutsöndring, onormal otoskopi, ihållande tinnitus, yrsel, hörselfluktuationer eller asymmetri, eller plötslig hörselnedsättning utan konduktiva orsaker (såsom mellanöresaftgjutning).

Plötslig sensorineural hörselnedsättning är en av få hörselnedsättningar som kräver omedelbar utvärdering av en öron-näs-hals-specialist (helst inom 3 dagar efter debut), eftersom tidig diagnos och användning av glukokortikoidbehandling kan förbättra chanserna till hörselåterhämtning. Plötslig sensorineural hörselnedsättning är relativt sällsynt, med en årlig incidens på 1/10 000, vanligast hos vuxna i åldern 40 år eller äldre. Jämfört med ensidig hörselnedsättning orsakad av konduktiva orsaker rapporterar patienter med plötslig sensorineural hörselnedsättning vanligtvis akut, smärtfri hörselnedsättning i ena örat, vilket resulterar i nästan fullständig oförmåga att höra eller förstå andra som talar.

Det finns för närvarande flera olika metoder för screening av hörselnedsättning vid sängkanten, inklusive viskningstest och fingervridningstest. Emellertid varierar känsligheten och specificiteten hos dessa testmetoder kraftigt, och deras effektivitet kan vara begränsad baserat på sannolikheten för åldersrelaterad hörselnedsättning hos patienter. Det är särskilt viktigt att notera att allt eftersom hörseln gradvis minskar under en persons liv (Figur 1), oavsett screeningresultat, kan man dra slutsatsen att patienten har en viss grad av åldersrelaterad hörselnedsättning baserat på deras ålder, symtom som tyder på hörselnedsättning och inga andra kliniska orsaker.

Bekräfta och utvärdera hörselnedsättning och remittera till en audionom. Under hörselbedömningsprocessen använder läkaren en kalibrerad audiometer i det ljudisolerade rummet för att testa patientens hörsel. Bedöm den lägsta ljudintensiteten (dvs. hörtröskeln) som en patient tillförlitligt kan uppfatta i decibel inom intervallet 125-8000 Hz. En låg hörtröskel indikerar god hörsel. Hos barn och unga vuxna är hörtröskeln för alla frekvenser nära 0 dB, men med ökande ålder minskar hörseln gradvis och hörtröskeln ökar gradvis, särskilt för högfrekventa ljud. Världshälsoorganisationen klassificerar hörsel baserat på den genomsnittliga tröskeln för en persons hörsel vid de viktigaste ljudfrekvenserna för tal (500, 1000, 2000 och 4000 Hz), känt som fyrfrekvensrentonsmedelvärde [PTA4]. Kliniker eller patienter kan förstå effekten av patientens hörnivå på funktion och lämpliga hanteringsstrategier baserat på PTA4. Andra tester som utförs under hörseltester, såsom benledningstester och språkförståelse, kan också hjälpa till att avgöra om orsaken till hörselnedsättning kan vara konduktiv hörselnedsättning eller central auditiv bearbetningshörselnedsättning, och ge vägledning för lämpliga planer för hörselrehabilitering.

Den huvudsakliga kliniska grunden för att hantera åldersrelaterad hörselnedsättning är att förbättra tillgängligheten av tal och andra ljud i hörselmiljön (såsom musik och ljudlarm) för att främja effektiv kommunikation, deltagande i dagliga aktiviteter och säkerhet. För närvarande finns det ingen återställande behandling för åldersrelaterad hörselnedsättning. Behandlingen av denna sjukdom fokuserar huvudsakligen på hörselskydd, att anta kommunikationsstrategier för att optimera kvaliteten på inkommande hörselsignaler (utöver konkurrerande bakgrundsljud) och att använda hörapparater, cochleaimplantat och annan hörselteknik. Användningsgraden av hörapparater eller cochleaimplantat i den mottagarpopulationen (bestämd av hörsel) är fortfarande mycket låg.
Fokus för hörselskyddsstrategier är att minska bullerexponering genom att hålla sig borta från ljudkällan eller minska ljudkällans volym, samt att använda hörselskydd (t.ex. öronproppar) vid behov. Kommunikationsstrategier inkluderar att uppmuntra människor att ha samtal ansikte mot ansikte, hålla dem på armlängds avstånd under samtal och minska bakgrundsljud. Vid kommunikation ansikte mot ansikte kan lyssnaren ta emot tydligare hörselsignaler samt se talarens ansiktsuttryck och läpprörelser, vilket hjälper det centrala nervsystemet att avkoda talsignaler.
Hörapparater är fortfarande den huvudsakliga interventionsmetoden för behandling av åldersrelaterad hörselnedsättning. Hörapparater kan förstärka ljud, och mer avancerade hörapparater kan också förbättra signal-brusförhållandet för det önskade målljudet genom riktmikrofoner och digital signalbehandling, vilket är avgörande för att förbättra kommunikationen i bullriga miljöer.
Receptfria hörapparater är lämpliga för vuxna med mild till måttlig hörselnedsättning. PTA4-värdet är generellt lägre än 60 dB, och denna population står för 90 % till 95 % av alla patienter med hörselnedsättning. Jämfört med detta har receptbelagda hörapparater en högre ljudnivå och är lämpliga för vuxna med svårare hörselnedsättning, men kan endast erhållas från audionomer. När marknaden mognar förväntas kostnaden för receptfria hörapparater vara jämförbar med högkvalitativa trådlösa öronproppar. I takt med att hörapparaters prestanda blir en rutinmässig funktion hos trådlösa öronsnäckor, kan receptfria hörapparater i slutändan komma att skilja sig inte från trådlösa öronsnäckor.
Om hörselnedsättningen är allvarlig (PTA4-värde generellt ≥ 60 dB) och det fortfarande är svårt att förstå andra efter att ha använt hörapparater, kan cochleaimplantatkirurgi accepteras. Cochleaimplantat är neurala proteser som kodar för ljud och direkt stimulerar cochleanerverna. De implanteras av en öron-näs-hals-specialist under öppenvårdskirurgi, vilket tar cirka 2 timmar. Efter implantationen behöver patienterna 6–12 månader för att anpassa sig till den hörsel som uppnås genom cochleaimplantat och uppfatta neural elektrisk stimulering som meningsfullt språk och ljud.