nyheter

Den 10 april 2023 undertecknade USA:s president Joe Biden ett lagförslag som officiellt avslutar COVID-19:s "nationella nödsituation" i USA. En månad senare utgör COVID-19 inte längre en "folkhälsokris av internationell betydelse". I september 2022 sa Biden att "COVID-19-pandemin är över", och den månaden fanns det fler än 10 000 COVID-19-relaterade dödsfall i USA. Naturligtvis är USA inte ensamma om att göra sådana uttalanden. Vissa europeiska länder förklarade ett slut på COVID-19-pandemins nödsituation 2022, hävde restriktionerna och hanterade COVID-19-liknande influensa. Vilka lärdomar kan vi dra av sådana uttalanden i historien?

För tre århundraden sedan dekreterade kung Ludvig XV av Frankrike att pestepidemin som rasade i södra Frankrike var över (se foto). I århundraden har pesten dödat ett häpnadsväckande antal människor runt om i världen. Från 1720 till 1722 dog mer än hälften av Marseilles befolkning. Huvudsyftet med dekretet var att tillåta köpmän att återuppta sin affärsverksamhet, och regeringen bjöd in folk att tända brasor framför sina hem för att "offentligt fira" pestens slut. Dekretet var fullt av ceremonier och symbolik och satte standarden för efterföljande deklarationer och firanden av utbrottets slut. Det kastar också ett starkt ljus över den ekonomiska logiken bakom sådana tillkännagivanden.

Proklamation som utlyser en brasa i Paris för att fira slutet på pesten i Provence, 1723.

Men gjorde dekretet verkligen slut på pesten? Naturligtvis inte. I slutet av 1800-talet förekom fortfarande pestpandemier, under vilka Alexandre Yersin upptäckte patogenen Yersinia pestis i Hongkong 1894. Även om vissa forskare tror att pesten försvann på 1940-talet är den långt ifrån en historisk relik. Den har infekterat människor i en endemisk zoonotisk form på landsbygden i västra USA och är vanligare i Afrika och Asien.

Så vi kan inte låta bli att fråga oss: kommer pandemin någonsin att ta slut? Om så är fallet, när? Världshälsoorganisationen anser att ett utbrott är över om inga bekräftade eller misstänkta fall har rapporterats under dubbelt så lång tid som virusets maximala inkubationstid. Med hjälp av denna definition förklarade Uganda slutet på landets senaste ebolautbrott den 11 januari 2023. Men eftersom en pandemi (en term som härstammar från de grekiska orden pan ["alla"] och demos ["folk"]) är en epidemiologisk och sociopolitisk händelse som inträffar på global skala, beror slutet på en pandemi, liksom dess början, inte bara på epidemiologiska kriterier, utan också på sociala, politiska, ekonomiska och etiska faktorer. Med tanke på de utmaningar som finns med att eliminera pandemiviruset (inklusive strukturella hälsoskillnader, globala spänningar som påverkar internationellt samarbete, befolkningsrörlighet, antiviral resistens och ekologiska skador som kan förändra djurlivets beteende) väljer samhällen ofta en strategi med lägre sociala, politiska och ekonomiska kostnader. Strategin innebär att vissa dödsfall behandlas som oundvikliga för vissa grupper av människor med dåliga socioekonomiska förhållanden eller underliggande hälsoproblem.

Således upphör pandemin när samhället intar en pragmatisk inställning till de sociopolitiska och ekonomiska kostnaderna för folkhälsoåtgärder – kort sagt, när samhället normaliserar de därmed sammanhängande dödlighets- och sjuklighetsnivåerna. Dessa processer bidrar också till det som kallas sjukdomens "endemiska" process ("endemisk" kommer från grekiskans en ["inom"] och demos), en process som innebär att man tolererar ett visst antal infektioner. Endemiska sjukdomar orsakar vanligtvis enstaka sjukdomsutbrott i samhället, men leder inte till överbelastning av akutmottagningar.

Influensan är ett exempel. Influensapandemin H1N1 1918, ofta kallad "spanska sjukan", dödade 50 till 100 miljoner människor världen över, inklusive uppskattningsvis 675 000 i USA. Men influensastammen H1N1 har inte försvunnit, utan har fortsatt att cirkulera i mildare varianter. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uppskattar att i genomsnitt 35 000 personer i USA har dött av influensan varje år under det senaste decenniet. Samhället har inte bara "endemiskt" sjukdomen (nu en säsongssjukdom), utan normaliserat också dess årliga dödlighet och sjuklighet. Samhället gör den också till en rutin, vilket innebär att antalet dödsfall som samhället kan tolerera eller reagera på har blivit en konsensus och är inbyggt i sociala, kulturella och hälsomässiga beteenden samt förväntningar, kostnader och institutionell infrastruktur.

Ett annat exempel är tuberkulos. Även om ett av hälsomålen i FN:s mål för hållbar utveckling är att "eliminera tuberkulos" till 2030, återstår det att se hur detta ska uppnås om absolut fattigdom och allvarlig ojämlikhet kvarstår. Tuberkulos är en endemisk "tyst mördare" i många låg- och medelinkomstländer, driven av brist på viktiga läkemedel, otillräckliga medicinska resurser, undernäring och överfulla bostadsförhållanden. Under covid-19-pandemin ökade dödstalet för tuberkulos för första gången på mer än ett decennium.

Kolera har också blivit endemisk. År 1851 fick koleras hälsoeffekter och dess störningar i den internationella handeln representanter för kejsermakterna att sammankalla den första internationella hälsokonferensen i Paris för att diskutera hur sjukdomen skulle kontrolleras. De utarbetade de första globala hälsoförordningarna. Men även om patogenen som orsakar kolera har identifierats och relativt enkla behandlingar (inklusive rehydrering och antibiotika) har funnits tillgängliga, har hälsohotet från kolera aldrig riktigt upphört. Världsomspännande finns det 1,3 till 4 miljoner kolerafall och 21 000 till 143 000 relaterade dödsfall varje år. År 2017 lade Global Task Force on Cholera Control fram en färdplan för att eliminera kolera till 2030. Kolerautbrott har dock ökat kraftigt de senaste åren i konfliktbenägna eller fattiga områden runt om i världen.

Hiv/aids är kanske det mest träffande exemplet på den senaste epidemin. År 2013, vid Afrikanska unionens extra toppmöte i Abuja, Nigeria, åtog sig medlemsstaterna att vidta åtgärder mot att utrota hiv och aids, malaria och tuberkulos senast 2030. År 2019 tillkännagav även hälsodepartementet ett initiativ för att utrota hiv-epidemin i USA senast 2030. Det finns cirka 35 000 nya hiv-infektioner i USA varje år, till stor del drivna av strukturella orättvisor i diagnos, behandling och förebyggande, medan det år 2022 kommer att finnas 630 000 hiv-relaterade dödsfall världen över.

Även om hiv/aids fortfarande är ett globalt folkhälsoproblem betraktas det inte längre som en folkhälsokris. Istället har den endemiska och rutinmässiga karaktären av hiv/aids och framgången med antiretroviral behandling förvandlat den till en kronisk sjukdom vars kontroll måste konkurrera om begränsade resurser med andra globala hälsoproblem. Känslan av kris, prioritet och brådska i samband med den första upptäckten av hiv 1983 har minskat. Denna sociala och politiska process har normaliserat tusentals människors död varje år.

Att förklara ett slut på en pandemi markerar således den punkt då värdet av en persons liv blir en försäkringsmatematisk variabel – med andra ord beslutar regeringar att de sociala, ekonomiska och politiska kostnaderna för att rädda ett liv överväger fördelarna. Det är värt att notera att endemiska sjukdomar kan åtföljas av ekonomiska möjligheter. Det finns långsiktiga marknadsöverväganden och potentiella ekonomiska fördelar med att förebygga, behandla och hantera sjukdomar som en gång var globala pandemier. Till exempel var den globala marknaden för HIV-läkemedel värd cirka 30 miljarder dollar år 2021 och förväntas överstiga 45 miljarder dollar år 2028. När det gäller covid-19-pandemin skulle "lång covid", nu sett som en ekonomisk börda, kunna vara nästa ekonomiska tillväxtpunkt för läkemedelsindustrin.

Dessa historiska prejudikat gör det tydligt att det som avgör slutet på en pandemi varken är ett epidemiologiskt tillkännagivande eller något politiskt tillkännagivande, utan normaliseringen av dess dödlighet och sjuklighet genom sjukdomens rutinisering och endemiska spridning, vilket i fallet med covid-19-pandemin kallas för att "leva med viruset". Det som avslutade pandemin var också regeringens beslutsamhet att den relaterade folkhälsokrisen inte längre utgjorde ett hot mot samhällets ekonomiska produktivitet eller den globala ekonomin. Att avsluta covid-19-nödsituationen är därför en komplex process för att fastställa starka politiska, ekonomiska, etiska och kulturella krafter, och är varken resultatet av en korrekt bedömning av epidemiologiska realiteter eller bara en symbolisk gest.