nyheter

En gång i tiden trodde läkare att arbete var kärnan i personlig identitet och livsmål, och att läkaryrket var ett ädelt yrke med en stark känsla av mission. Men den alltmer vinstdrivande driften av sjukhuset och situationen för kinesiska medicinstudenter som riskerar sina liv men tjänar lite under covid-19-epidemin har fått vissa unga läkare att tro att medicinsk etik håller på att förfalla. De tror att en känsla av mission är ett vapen för att besegra sjukhusvårdade läkare, ett sätt att tvinga dem att acceptera hårda arbetsförhållanden.

Austin Witt avslutade nyligen sin läkartjänstgöring vid Duke University. Han såg sina släktingar drabbas av arbetssjukdomar som mesoteliom i samband med arbete i kolgruvor, och de var rädda för att söka en bättre arbetsmiljö av rädsla för repressalier för att de protesterade mot arbetsförhållandena. Witt såg det stora företaget sjunga och jag dök upp, men ägnade föga uppmärksamhet åt de fattiga samhällena bakom det. Som den första generationen i sin familj som gick på universitetet valde han en annan karriärväg än sina förfäder inom kolgruvor, men han var inte villig att beskriva sitt jobb som ett "kall". Han anser att "detta ord används som ett vapen för att besegra praktikanter – ett sätt att tvinga dem att acceptera hårda arbetsförhållanden".
Även om Witts förkastande av konceptet "medicin som ett uppdrag" kan härröra från hans unika erfarenhet, är han inte den enda som kritiskt betraktar arbetets roll i våra liv. Med samhällets reflektion över "arbetscentrering" och sjukhusens omvandling mot företagsdrift, ersätts den offeranda som en gång gav läkare psykologisk tillfredsställelse i allt högre grad av känslan av att "vi bara är kugghjul på kapitalismens hjul". Särskilt för praktikanter är detta uppenbarligen bara ett jobb, och de strikta kraven för att utöva medicin står i konflikt med de växande idealen om ett bättre liv.
Även om ovanstående överväganden kanske bara är individuella idéer, har de en enorm inverkan på utbildningen av nästa generation läkare och i slutändan på patienthanteringen. Vår generation har möjlighet att förbättra kliniska läkares liv genom kritik och optimera det sjukvårdssystem vi har arbetat hårt för; Men frustration kan också fresta oss att ge upp vårt professionella ansvar och leda till ytterligare störningar i sjukvårdssystemet. För att undvika denna onda cirkel är det nödvändigt att förstå vilka krafter utanför medicinen som omformar människors attityder till arbete, och varför medicinen är särskilt mottaglig för dessa utvärderingar.

Från uppdrag till arbete?
Covid-19-epidemin har utlöst en allamerikansk dialog om arbetets betydelse, men människors missnöje har uppstått långt före covid-19-epidemin. Derek från The Atlantic
Thompson skrev en artikel i februari 2019 där han diskuterade amerikanernas inställning till arbete under nästan ett sekel, från det tidigaste ”arbetet” till det senare ”karriären” till ”mission”, och introducerade ”arbets-ism” – det vill säga att den utbildade eliten i allmänhet tror att arbete är ”kärnan i personlig identitet och livsmål”.
Thompson anser att denna metod att helga arbetet generellt sett inte är tillrådlig. Han presenterade den specifika situationen för millenniegenerationen (födda mellan 1981 och 1996). Även om föräldrarna till babyboomgenerationen uppmuntrar millenniegenerationen att söka passionerade jobb, är de tyngda av enorma skulder efter examen, och arbetsmiljön är inte bra, med instabila jobb. De tvingas arbeta utan en känsla av prestation, utmattade hela dagen och väl medvetna om att arbete inte nödvändigtvis ger de föreställda belöningarna.
Sjukhusens företagsdrift verkar ha nått den punkt där den kritiseras. En gång i tiden investerade sjukhusen kraftigt i utbildning av ST-läkare, och både sjukhus och läkare var engagerade i att betjäna utsatta grupper. Men numera prioriterar ledningen för de flesta sjukhus – även så kallade ideella sjukhus – i allt högre grad ekonomisk framgång. Vissa sjukhus ser praktikanter mer som "billig arbetskraft med dåligt minne" snarare än läkare som axlar medicinens framtid. I takt med att utbildningsuppdraget i allt högre grad blir underordnat företagsprioriteringar som tidig utskrivning och fakturering, blir offerandan mindre attraktiv.
Under epidemins inverkan har känslan av exploatering bland arbetare blivit allt starkare, vilket förvärrar människors känsla av desillusionering: medan praktikanter arbetar längre timmar och bär enorma personliga risker, kan deras vänner inom teknik och finans arbeta hemifrån och ofta tjäna en förmögenhet i kris. Även om läkarutbildning alltid innebär ekonomisk försening i tillfredsställelse, har pandemin lett till en kraftig ökning av denna känsla av orättvisa: om du är tyngd av skulder räcker din inkomst knappt till för hyran; du ser exotiska bilder på vänner som "jobbar hemifrån" på Instagram, men du måste ta plats på intensivvårdsavdelningen för dina kollegor som är frånvarande på grund av covid-19. Hur kan man inte ifrågasätta rättvisan i sina arbetsvillkor? Även om epidemin har passerat kvarstår denna känsla av orättvisa fortfarande. Vissa ST-läkare anser att det är ett uttalande om att "svälja din stolthet" att kalla läkarutbildning för ett uppdrag.
Så länge arbetsetiken härrör från tron ​​att arbetet ska vara meningsfullt, lovar läkaryrket fortfarande andlig tillfredsställelse. Men för dem som finner detta löfte helt tomt är läkare mer besvikna än andra yrken. För vissa praktikanter är medicin ett "våldsamt" system som kan provocera fram deras ilska. De beskriver utbredd orättvisa, övergrepp mot praktikanter och attityden hos lärare och personal som är ovilliga att möta social orättvisa. För dem innebär ordet "uppdrag" en känsla av moralisk överlägsenhet som medicinsk praktik inte har vunnit.
En ST-läkare frågade: ”Vad menar folk när de säger att medicin är ett 'uppdrag'? Vilket uppdrag känner de att de har?” Under sina läkarstudenter var hon frustrerad över sjukvårdssystemets nonchalans för människors smärta, dåliga behandling av marginaliserade befolkningsgrupper och tendens att göra de värsta antagandena om patienter. Under sin praktik på sjukhuset gick en fängelsepatient plötsligt bort. På grund av regleringar blev han handfängslad vid sängen och avbröt kontakten med sin familj. Hans död fick denna läkarstudent att ifrågasätta medicinens essens. Hon nämnde att vårt fokus ligger på biomedicinska frågor, inte smärta, och hon sa: ”Jag vill inte vara en del av detta uppdrag.”
Viktigast av allt är att många behandlande läkare håller med Thompsons synpunkt att de motsätter sig att använda arbete för att definiera sin identitet. Som Witt förklarade leder den falska känslan av helighet i ordet "uppdrag" till att människor tror att arbete är den viktigaste aspekten av deras liv. Detta uttalande försvagar inte bara många andra meningsfulla aspekter av livet, utan antyder också att arbete kan vara en instabil källa till identitet. Witts far är till exempel elektriker, och trots sina enastående prestationer på jobbet har han varit arbetslös i 8 år under de senaste 11 åren på grund av den volatila federala finansieringen. Witt sa: "Amerikanska arbetare är till stor del bortglömda arbetare. Jag tror att läkare inte är något undantag, bara kapitalismens kugghjul."
Även om jag håller med om att bolagisering är grundorsaken till problem inom sjukvårdssystemet, måste vi fortfarande ta hand om patienter inom det befintliga systemet och odla nästa generation läkare. Även om människor kan avvisa arbetsnarkomani, hoppas de utan tvekan kunna hitta välutbildade läkare när som helst när de eller deras familjer är sjuka. Så, vad innebär det att behandla läkare som ett jobb?

slappna av

Under sin praktik som specialist tog Witt hand om en relativt ung kvinnlig patient. Liksom många andra patienter är hennes försäkringsskydd otillräckligt och hon lider av flera kroniska sjukdomar, vilket innebär att hon behöver ta flera mediciner. Hon är ofta inlagd på sjukhus, och den här gången blev hon inlagd på grund av bilateral djup ventrombos och lungemboli. Hon skrevs ut med en en månad gammal apixaban. Witt har sett många patienter som lider av otillräcklig försäkring, så han är skeptisk när patienter säger att apoteket lovade henne att använda kuponger från läkemedelsföretag utan att avbryta antikoagulantiabehandlingen. Under de kommande två veckorna ordnade han tre besök för henne utanför den anvisade öppenvårdsmottagningen i hopp om att förhindra att hon skulle bli inlagd på sjukhus igen.
Men 30 dagar efter utskrivningen skickade hon ett meddelande till Witt och sa att hennes apixaban hade använts. Apoteket berättade för henne att ett nytt köp skulle kosta 750 dollar, vilket hon inte alls hade råd med. Andra antikoagulantia var också oöverkomliga, så Witt lade in henne på sjukhus och bad henne byta till warfarin eftersom han visste att han bara skjuter upp saker. När patienten bad om ursäkt för sina "besvär" svarade Witt: "Snälla, var inte tacksam för mitt försök att hjälpa dig. Om det är något fel så är det att det här systemet har gjort dig så besviken att jag inte ens kan göra mitt eget jobb bra."
Witt betraktar läkaryrket som ett jobb snarare än ett uppdrag, men detta minskar uppenbarligen inte hans villighet att inte spara någon möda för patienterna. Mina intervjuer med behandlande läkare, ledare för utbildningsavdelningar och kliniska läkare har dock visat att ansträngningen att förhindra att arbetet slukar livet oavsiktligt ökar motståndet mot kraven i medicinsk utbildning.
Flera lärare beskrev en utbredd "plattliggande" mentalitet, med ökande otålighet gentemot utbildningskrav. Vissa prekliniska studenter deltar inte i obligatoriska gruppaktiviteter, och praktikanter vägrar ibland att förhandsgranska. Vissa studenter insisterar på att det bryter mot schemareglerna att kräva att de läser patientinformation eller förbereder sig för möten. På grund av att studenter inte längre deltar i frivilliga sexundervisningsaktiviteter har lärare också dragit sig ur dessa aktiviteter. Ibland, när lärare hanterar frånvaroproblem, kan de bli behandlade otrevligt. En projektledare berättade för mig att vissa ST-läkare verkar tro att deras frånvaro från obligatoriska öppenvårdsbesök inte är en stor sak. Hon sa: "Om det vore jag skulle jag definitivt bli väldigt chockad, men de tror inte att det handlar om yrkesetik eller att de missar lärandemöjligheter."
Även om många lärare inser att normer förändras, är det få som är villiga att kommentera offentligt. De flesta kräver att deras riktiga namn döljs. Många oroar sig för att de har begått den felslutning som gått i arv från generation till generation – vad sociologer kallar "nutidens barn" – att tro att deras utbildning är överlägsen nästa generations. Men samtidigt som man erkänner att praktikanter kan känna igen grundläggande gränser som den föregående generationen inte förstod, finns det också en motsatt uppfattning att förändringen i tänkande utgör ett hot mot yrkesetiken. En dekanus för en lärarhögskola beskrev känslan av att studenter är distanserade från den verkliga världen. Han påpekade att även när de återvänder till klassrummet beter sig vissa studenter fortfarande som de gör i den virtuella världen. Hon sa: "De vill stänga av kameran och lämna skärmen tom." Hon ville säga: "Hej, ni är inte längre på Zoom."
Som författare, särskilt inom ett område som saknar data, är min största oro att jag kanske väljer några intressanta anekdoter för att tillgodose mina egna fördomar. Men det är svårt för mig att lugnt analysera detta ämne: som tredje generationens läkare har jag under min uppväxt observerat att inställningen hos de människor jag älskar till att utöva medicin inte så mycket är ett jobb som ett sätt att leva. Jag tror fortfarande att läkaryrket har en helighet. Men jag tror inte att de nuvarande utmaningarna återspeglar en brist på engagemang eller potential bland enskilda studenter. Till exempel, när jag deltar i vår årliga rekryteringsmässa för kardiologiforskare blir jag alltid imponerad av praktikanternas talanger och förmågor. Men även om de utmaningar vi står inför är mer kulturella än personliga, kvarstår frågan: är förändringen i arbetsplatsattityder som vi känner verklig?
Denna fråga är svår att besvara. Efter pandemin har otaliga artiklar som utforskar mänskligt tänkande i detalj beskrivit slutet för ambition och uppkomsten av "tyst sluta". Att ligga platt "innebär i huvudsak att vägra att överträffa sig själv i arbetet". Bredare arbetsmarknadsdata tyder också på dessa trender. Till exempel visade en studie att arbetstiden för höginkomsttagare och högutbildade män var relativt kortare under pandemin, och denna grupp var redan benägen att arbeta längst timmar. Forskare spekulerar i att fenomenet "att ligga platt" och strävan efter balans mellan arbete och privatliv kan ha bidragit till dessa trender, men orsakssambandet och effekten har inte fastställts. En del av anledningen är att det är svårt att fånga känslomässiga förändringar med vetenskap.
Till exempel, vad innebär "tyst avgång" för kliniska läkare, praktikanter och deras patienter? Är det olämpligt att informera patienter i nattens tystnad om att datortomografirapporten som visar resultaten klockan 16.00 kan tyda på metastaserande cancer? Jag tror det. Kommer denna oansvariga attityd att förkorta patienternas livslängd? Det är osannolikt. Kommer de arbetsvanor som utvecklas under praktikperioden att påverka vår kliniska praktik? Självklart kommer jag att göra det. Men med tanke på att många faktorer som påverkar kliniska resultat kan förändras över tid är det nästan omöjligt att förstå orsakssambandet mellan nuvarande arbetsatityder och framtida diagnostisk och behandlingskvalitet.

Påtryckningar från jämnåriga
En stor mängd litteratur har dokumenterat vår känslighet för kollegors arbetsbeteende. En studie undersökte hur det påverkar kassörernas arbetseffektivitet att lägga till en effektiv medarbetare till ett skift. Eftersom kunder ofta byter från långsamma kassateam till andra snabbrörliga team kan introduktionen av en effektiv medarbetare leda till problemet med "snålskjuts": andra anställda kan minska deras arbetsbelastning. Men forskarna fann motsatsen: när högeffektiva anställda introduceras förbättras faktiskt andra arbetares arbetseffektivitet, men bara om de kan se den högeffektiva medarbetarens team. Dessutom är denna effekt mer uttalad bland kassörer som vet att de kommer att arbeta med medarbetaren igen. En av forskarna, Enrico Moretti, berättade för mig att grundorsaken kan vara social press: kassörer bryr sig om sina kollegors åsikter och vill inte bli negativt utvärderade för att de är lata.
Även om jag verkligen tycker om legaliseringspraktiken klagar jag ofta under hela processen. Vid det här laget kan jag inte låta bli att med skam minnas scenerna där jag undvek cheferna och försökte undvika arbete. Samtidigt beskrev flera överordnade legaliseringsläkare som jag intervjuade i den här rapporten hur nya normer som betonar personligt välbefinnande kan undergräva yrkesetiken i större skala – vilket sammanfaller med Morettis forskningsresultat. Till exempel erkänner en student behovet av "personliga" eller "psykiska" dagar, men påpekar att den höga risken med att utöva medicin oundvikligen kommer att höja kraven för att ansöka om ledighet. Hon erinrade sig att hon hade arbetat länge på intensivvårdsavdelningen för någon som inte var sjuk, och detta beteende var smittsamt, vilket också påverkade tröskeln för hennes egen ansökan om personlig ledighet. Hon sa att resultatet, drivet av ett fåtal själviska individer, är en "kapplöpning mot botten".
Vissa människor anser att vi på många sätt har misslyckats med att uppfylla förväntningarna hos dagens utbildade läkare och har dragit slutsatsen: ”Vi berövar unga läkare meningen med deras liv.” Jag tvivlade en gång på denna uppfattning. Men med tiden håller jag gradvis med om denna uppfattning att det grundläggande problemet vi behöver lösa liknar frågan om ”kycklingar som lägger ägg eller kycklingar som lägger ägg”. Har läkarutbildningen berövats sin mening i den utsträckning att människors enda naturliga reaktion är att se den som ett jobb? Eller, när man behandlar medicin som ett jobb, blir det ett jobb?

Vilka betjänar vi
När jag frågade Witt om skillnaden mellan hans engagemang för patienter och de som ser medicin som sitt uppdrag, berättade han historien om sin farfar. Hans farfar var facklig elektriker i östra Tennessee. I trettioårsåldern exploderade en stor maskin vid en energiproduktionsanläggning där han arbetade. En annan elektriker blev instängd inne i fabriken, och Witts farfar rusade utan att tveka in i elden för att rädda honom. Även om båda så småningom undkom, andades Witts farfar in en stor mängd tjock rök. Witt uppehöll sig inte vid sin farfars heroiska handlingar, utan betonade att om hans farfar hade dött, hade saker och ting kanske inte varit så annorlunda för energiproduktionen i östra Tennessee. För företaget kan farfars liv offras. Enligt Witts uppfattning rusade hans farfar in i elden inte för att det var hans jobb eller för att han kände sig kallad att bli elektriker, utan för att någon behövde hjälp.
Witt har också en liknande syn på sin roll som läkare. Han sa: "Även om jag träffas av blixten kommer hela läkarkåren att fortsätta att verka vilt." Witts ansvarskänsla, liksom sin farfars, har ingenting att göra med lojalitet mot sjukhuset eller anställningsvillkoren. Han påpekade till exempel att det finns många människor runt omkring honom som behöver hjälp vid en brand. Han sa: "Mitt löfte är till de människorna, inte till sjukhusen som förtrycker oss."
Motsägelsen mellan Witts misstro mot sjukhuset och hans engagemang för patienterna återspeglar ett moraliskt dilemma. Medicinsk etik verkar visa tecken på förfall, särskilt för en generation som är mycket oroad över systemiska fel. Men om vårt sätt att hantera systemiska fel är att flytta medicinen från vår kärna till periferin, då kan våra patienter drabbas av ännu större smärta. Läkaryrket ansågs en gång värt att offra eftersom mänskligt liv är av största vikt. Även om vårt system har förändrat karaktären på vårt arbete har det inte förändrat patienternas intressen. Att tro att "nuet inte är lika bra som det förflutna" kan bara vara en kliché och generationsbias. Att automatiskt negera denna nostalgiska känsla kan dock också leda till lika problematiska ytterligheter: att tro att allt i det förflutna inte är värt att vårda. Jag tror inte att det är fallet inom den medicinska världen.
Vår generation fick utbildning i slutet av 80-timmarsarbetsveckan, och några av våra överläkare tror att vi aldrig kommer att uppfylla deras krav. Jag känner till deras åsikter eftersom de öppet och passionerat har uttryckt dem. Skillnaden i dagens spända relationer mellan generationer är att det har blivit svårare att öppet diskutera de utbildningsutmaningar vi står inför. Det var faktiskt denna tystnad som drog min uppmärksamhet till detta ämne. Jag förstår att en läkares tro på sitt arbete är personlig; det finns inget "korrekt" svar på huruvida att utöva medicin är ett jobb eller ett uppdrag. Vad jag inte helt förstår är varför jag kände mig rädd för att uttrycka mina sanna tankar när jag skrev den här artikeln. Varför blir tanken att de uppoffringar som görs av läkarpraktikanter och läkare alltmer tabu?