nyheter

De främsta orsakerna till dödsfall i hjärtsjukdomar inkluderar hjärtsvikt och maligna arytmier orsakade av ventrikelflimmer. Resultat från RAFT-studien, publicerad i NEJM 2010, visade att kombinationen av en implanterbar defibrillator (ICD) plus optimal läkemedelsbehandling med hjärtresynkronisering (CRT) signifikant minskade risken för dödsfall eller sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt. Med endast 40 månaders uppföljning vid tidpunkten för publiceringen är det långsiktiga värdet av denna behandlingsstrategi dock oklart.

Med ökningen av effektiv behandling och förlängd användningstid har den kliniska effekten hos patienter med hjärtsvikt med låg ejektionsfraktion förbättrats. Randomiserade kontrollerade studier utvärderar vanligtvis effektiviteten av en behandling under en begränsad tidsperiod, och dess långsiktiga effekt kan vara svår att bedöma efter att studien är avslutad eftersom patienter i kontrollgruppen kan gå över till studiegruppen. Å andra sidan, om en ny behandling studeras hos patienter med avancerad hjärtsvikt, kan dess effekt snart bli uppenbar. Att starta behandlingen tidigt, innan symtomen på hjärtsvikt är mindre allvarliga, kan dock ha en mer djupgående positiv inverkan på resultaten år efter att studien avslutats.

RAFT-studien (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), som utvärderade den kliniska effekten av hjärtresynkronisering (CRT), visade att CRT var effektiv hos de flesta patienter med hjärtsvikt klass II enligt New York Heart Society (NYHA): med en genomsnittlig uppföljning på 40 månader minskade CRT dödligheten och sjukhusvistelsen hos patienter med hjärtsvikt. Efter en median uppföljning på nästan 14 år vid de åtta centra med det största antalet inskrivna patienter i RAFT-studien visade resultaten fortsatt förbättring av överlevnaden.

I en pivotal studie med patienter med hjärtsvikt av NYHA grad III eller ambulant grad IV minskade CRT symtom, förbättrade träningskapaciteten och minskade sjukhusinläggningar. Resultat från den efterföljande CARE-HF-studien (heart Resynchronization – Heart Failure) visade att patienter som fick CRT och standardmedicinering (utan implanterbar defibrillator [ICD]) överlevde längre än de som enbart fick medicinering. Dessa studier visade att CRT lindrade mitralisinsufficiens och hjärtats ombyggnad, samt förbättrade vänsterkammars ejektionsfraktion. Den kliniska nyttan av CRT hos patienter med hjärtsvikt av NYHA grad II är dock fortfarande kontroversiell. Fram till 2010 visade resultat från RAFT-studien att patienter som fick CRT i kombination med ICD (CRT-D) hade bättre överlevnadsgrad och färre sjukhusinläggningar än de som enbart fick ICD.

Nya data tyder på att direkt stimulering i vänster buntgrenregion, snarare än placering av CRT-elektroder genom sinus coronarius, kan ge lika eller bättre resultat, så entusiasmen för CRT-behandling hos patienter med mild hjärtsvikt kan öka ytterligare. En liten randomiserad studie som använde denna teknik hos patienter med CRT-indikationer och en vänsterkammarejektionsfraktion på mindre än 50 % visade en större sannolikhet för lyckad elektrodimplantation och större förbättring av vänsterkammarejektionsfraktion jämfört med patienter som fick konventionell CRT. Ytterligare optimering av stimuleringselektroder och kateterhöljen kan förbättra det fysiologiska svaret på CRT och minska risken för kirurgiska komplikationer.

I SOLVD-studien överlevde patienter med symtom på hjärtsvikt som tog enalapril längre än de som tog placebo under studien. Men efter 12 års uppföljning hade överlevnaden i enalaprilgruppen sjunkit till nivåer som liknade dem i placebogruppen. Bland asymptomatiska patienter var det däremot inte större chans att enalaprilgruppen överlevde den 3-åriga studien än placebogruppen, men efter 12 års uppföljning var det signifikant större sannolikhet att dessa patienter överlevde än placebogruppen. Naturligtvis användes ACE-hämmare i stor utsträckning efter att studieperioden var över.

Baserat på resultaten från SOLVD och andra banbrytande hjärtsviktsstudier rekommenderar riktlinjerna att läkemedel för symtomatisk hjärtsvikt påbörjas innan symtom på hjärtsvikt uppstår (stadium B). Även om patienterna i RAFT-studien endast hade milda symtom på hjärtsvikt vid tidpunkten för rekrytering, dog nästan 80 procent efter 15 år. Eftersom CRT kan förbättra patienters hjärtfunktion, livskvalitet och överlevnad avsevärt, kan principen att behandla hjärtsvikt så tidigt som möjligt nu inkludera CRT, särskilt i takt med att CRT-tekniken förbättras och blir mer bekväm och säker att använda. För patienter med låg vänsterkammarejektionsfraktion är det mindre sannolikt att ejektionsfraktionen ökas med enbart läkemedel, så CRT kan påbörjas så snart som möjligt efter diagnos av vänsterkammarblock. Att identifiera patienter med asymptomatisk vänsterkammardysfunktion genom biomarkörscreening kan bidra till att främja användningen av effektiva terapier som kan leda till längre överlevnad av hög kvalitet.

Det bör noteras att sedan de första resultaten av RAFT-studien rapporterades har det skett många framsteg inom farmakologisk behandling av hjärtsvikt, inklusive enkefalinhämmare och SGLT-2-hämmare. CRT kan förbättra hjärtfunktionen, men ökar inte hjärtbelastningen, och förväntas spela en kompletterande roll i läkemedelsbehandling. Effekten av CRT på överlevnaden hos patienter som behandlas med det nya läkemedlet är dock osäker.