nyheter

För hundra år sedan lades en 24-årig man in på Massachusetts General Hospital (MGH) med feber, hosta och andningssvårigheter.
Patienten hade varit frisk i tre dagar före inläggningen, men började sedan känna sig dålig, med allmän trötthet, huvudvärk och ryggsmärtor. Hans tillstånd försämrades under de kommande två dagarna och han tillbringade större delen av sin tid i sängen. En dag före inläggningen utvecklade han hög feber, torrhosta och frossa, vilket patienten beskrev som "hukande" och helt oförmögen att ta sig ur sängen. Han tog 648 mg aspirin var fjärde timme och upplevde en viss lindring av huvudvärk och ryggsmärtor. På inläggningsdagen kom han dock till sjukhuset efter att ha vaknat på morgonen med dyspné, åtföljd av subxiphoidal bröstsmärta, som förvärrades av djupandning och hosta.
Vid inläggningen var rektaltemperaturen 39,5°C till 40,8°C, hjärtfrekvensen var 92 till 145 slag/min och andningsfrekvensen var 28 till 58 slag/min. Patienten har ett nervöst och akut utseende. Trots att hen var insvept i flera filtar fortsatte frossa. Andnöd, åtföljd av paroxysmer av intensiv hosta, vilket resulterar i svår smärta under bröstbenet, hostar upp slem som är rosa, visköst, lätt varigt.
Apikal pulsering var palpabel i det femte interkostalrummet på vänster sida av bröstbenet, och ingen förstoring av hjärtat observerades vid perkussion. Auskultation visade en snabb hjärtfrekvens, jämn hjärtrytm, hörbar vid hjärtats topp, och ett lätt systoliskt mumlande. Minskade andningsljud på höger sida av ryggen från en tredjedel nedanför skulderbladen, men inga raler eller pleurafrikativ hördes. Lätt rodnad och svullnad i halsen, tonsiller borttagna. Ärret från vänster ljumskbråckoperation är synligt på buken, och det finns ingen svullnad eller ömhet i buken. Torr hud, hög hudtemperatur. Antalet vita blodkroppar låg mellan 3700 och 14500/ul, och neutrofiler stod för 79 %. Ingen bakterietillväxt observerades i blododling.
En lungröntgenbild visar fläckvisa skuggor på båda sidor av lungorna, särskilt i övre högra loben och nedre vänstra loben, vilket tyder på lunginflammation. Förstoring av vänster lunghilum tyder på möjlig lymfkörtelförstoring, med undantag för en pleurautgjutning vänster.

På andra dagen av sjukhusvistelsen hade patienten dyspné och ihållande bröstsmärtor, och sputumet var varigt och blodsprängt. Fysisk undersökning visade systoliskt mummel i lungans spets, och slagljuden i nedre delen av höger lunga var avtrubbad. Små, tilltäppta papler uppträdde på vänster handflata och höger pekfinger. Läkarna beskrev patientens tillstånd som "dystert". På tredje dagen blev varigt sputum mer tydligt. Den avtrubbade vänstra ländryggen var förstärkt medan den taktila tremorn förvärrades. Bronkial andningsljud och några få raller kan höras på vänster rygg en tredjedel ner från skulderbladet. Slagljuden på höger rygg är något avtrubbade, andningsljuden är avlägsna, och enstaka raller är hörbara.
På den fjärde dagen försämrades patientens tillstånd ytterligare och han dog samma natt.

Diagnos

Den 24-årige mannen lades in på sjukhus i mars 1923 med akut feber, frossa, muskelvärk, andnöd och bröstsmärtor orsakade av pleurit. Hans tecken och symtom överensstämmer starkt med en virusinfektion i luftvägarna, såsom influensa, med möjlig sekundär bakteriell infektion. Med tanke på att dessa symtom är mycket lika fallen under influensapandemin 1918 är influensa förmodligen den mest rimliga diagnosen.

Även om de kliniska manifestationerna och komplikationerna av modern influensa liknar dem från 1918 års pandemi, har forskarsamhället gjort viktiga genombrott under de senaste decennierna, inklusive identifiering och isolering av influensavirus, utveckling av snabba diagnostiska tekniker, införande av effektiva antivirala behandlingar och implementering av övervakningssystem och vaccinationsprogram. Att blicka tillbaka på 1918 års influensapandemi reflekterar inte bara över historiens lärdomar, utan förbereder oss också bättre för framtida pandemier.
Influensapandemin 1918 började i USA. Det första bekräftade fallet inträffade den 4 mars 1918 hos en armékock i Fort Riley, Kansas. Sedan dokumenterade Lorrin Miner, en läkare i Haskell County, Kansas, 18 fall av svår influensa, inklusive tre dödsfall. Han rapporterade detta fynd till det amerikanska folkhälsodepartementet, men det togs inte på allvar.
Historiker tror att folkhälsomyndigheternas misslyckande med att reagera på utbrottet vid den tidpunkten var nära kopplat till det speciella sammanhanget under första världskriget. För att undvika att påverka krigets förlopp höll regeringen tyst om utbrottets allvar. John Barry, författare till The Great Flu, kritiserade fenomenet i en intervju 2020: "Regeringen ljuger, de kallar det förkylning och de berättar inte sanningen för allmänheten." Däremot var Spanien, ett neutralt land vid den tiden, först med att rapportera om influensan i media, vilket ledde till att den nya virusinfektionen fick namnet "Spanska sjukan", trots att de tidigaste fallen registrerades i USA.
Mellan september och december 1918 dog uppskattningsvis 300 000 människor av influensa i USA, 10 gånger så många dödsfall av alla orsaker i USA under samma period 1915. Influensan sprids snabbt genom militära utplaceringar och personalförflyttningar. Soldater rörde sig inte bara mellan transportknutpunkter i öst, utan bar också viruset till Europas slagfält och spred influensan över hela världen. Det uppskattas att mer än 500 miljoner människor har smittats och cirka 100 miljoner har mist sina liv.
Medicinsk behandling var extremt begränsad. Behandlingen är främst palliativ, inklusive användning av aspirin och opiater. Den enda behandling som sannolikt är effektiv är konvalescent plasmainfusion – idag känd som konvalescent plasmaterapi. Influensavacciner har dock varit långsamma med att komma eftersom forskare ännu inte har identifierat orsaken till influensan. Dessutom har mer än en tredjedel av amerikanska läkare och sjuksköterskor avlägsnats på grund av sin inblandning i kriget, vilket har gjort medicinska resurser ännu mer knappa. Även om vacciner fanns tillgängliga mot kolera, tyfus, pest och smittkoppor, saknades fortfarande utvecklingen av ett influensavaccin.
Genom de smärtsamma lärdomarna från influensapandemin 1918 lärde vi oss vikten av transparent informationslämnande, framsteg inom vetenskaplig forskning och samarbete inom global hälsa. Dessa erfarenheter ger värdefulla insikter för att hantera liknande globala hälsohot i framtiden.

Virus

Under många år trodde man att det orsakande agenset till "spanska sjukan" var bakterien Pfeiffer (numera känd som Haemophilus influenzae), som hittades i slem hos många, men inte alla, patienter. Denna bakterie anses dock vara svår att odla på grund av dess höga odlingsförhållanden, och eftersom den inte har observerats i alla fall har forskarsamhället alltid ifrågasatt dess roll som patogen. Senare studier har visat att Haemophilus influenzae faktiskt är patogenen för en bakteriell dubbelinfektion som är vanlig vid influensa, snarare än det virus som direkt orsakar influensa.
År 1933 gjorde Wilson Smith och hans team ett genombrott. De tog prover från svalgspolare från influensapatienter, körde dem genom ett bakteriefilter för att eliminera bakterier och experimenterade sedan med det sterila filtratet på illrar. Efter en inkubationsperiod på två dagar började de exponerade illrarna visa symtom som liknar mänsklig influensa. Studien är den första som bekräftar att influensa orsakas av virus snarare än bakterier. I rapporteringen av dessa resultat noterade forskarna också att tidigare infektion med viruset effektivt kan förhindra återinfektion av samma virus, vilket lägger den teoretiska grunden för vaccinutveckling.
Några år senare, när Smiths kollega Charles Stuart-Harris observerade en iller infekterad med influensa, smittades han av misstag av viruset genom att komma nära illerns nysningar. Viruset som isolerats från Harris infekterade sedan framgångsrikt en icke-infekterad iller, vilket bekräftade influensavirusens förmåga att spridas mellan människor och djur. I en relaterad rapport noterade författarna att "det är tänkbart att laboratorieinfektioner kan vara utgångspunkten för epidemier."

Vaccin

När influensaviruset väl isolerats och identifierats började forskarsamhället snabbt utveckla ett vaccin. År 1936 visade Frank Macfarlane Burnet för första gången att influensavirus kunde växa effektivt i befruktade ägg, en upptäckt som gav en banbrytande teknik för vaccinproduktion som fortfarande används flitigt idag. År 1940 utvecklade Thomas Francis och Jonas Salk framgångsrikt det första influensavaccinet.
Behovet av ett vaccin var särskilt angeläget för den amerikanska militären, med tanke på den förödande inverkan influensan hade på amerikanska trupper under första världskriget. I början av 1940-talet var amerikanska armésoldater bland de första som fick influensavaccinet. År 1942 bekräftade studier att vaccinet var effektivt för att ge skydd, och vaccinerade personer var betydligt mindre benägna att drabbas av influensa. År 1946 godkändes det första influensavaccinet för civilt bruk, vilket inledde ett nytt kapitel i förebyggande och kontroll av influensa.
Det visar sig att influensavaccinet har en betydande effekt: ovaccinerade personer löper 10 till 25 gånger större risk att få influensa än de som gör det.

Övervakning

Övervakning av influensa och dess specifika virusstammar är avgörande för att vägleda folkhälsoåtgärder och utveckla vaccinationsscheman. Med tanke på influensans globala natur är nationella och internationella övervakningssystem särskilt nödvändiga.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) grundades 1946 och fokuserade initialt på forskning om sjukdomsutbrott som malaria, tyfus och smittkoppor. Inom fem år efter starten skapade CDC Epidemic Intelligence Service för att tillhandahålla specialiserad utbildning för att utreda sjukdomsutbrott. År 1954 etablerade CDC sitt första influensaövervakningssystem och började utfärda regelbundna rapporter om influensaaktivitet, vilket lade grunden för influensaförebyggande och -kontroll.
På internationell nivå etablerade Världshälsoorganisationen (WHO) det globala systemet för övervakning och respons på influensa år 1952, i nära samarbete med Global Sharing of Influenza Data Initiative (GISAID) för att bilda ett globalt system för övervakning av influensa. År 1956 utsåg WHO vidare CDC till sitt samarbetscenter inom området influensaövervakning, epidemiologi och kontroll, och tillhandahöll tekniskt stöd och vetenskaplig vägledning för global förebyggande och kontroll av influensa. Upprättandet och den fortsatta driften av dessa övervakningssystem utgör ett viktigt skydd för den globala responsen på influensaepidemier och pandemier.

För närvarande har CDC etablerat ett omfattande nationellt nätverk för influensaövervakning. De fyra kärnkomponenterna i influensaövervakning inkluderar laboratorietester, öppenvårdsövervakning, slutenvård och dödsfallsövervakning. Detta integrerade övervakningssystem ger viktigt stöd för att vägleda folkhälsobeslut och åtgärder vid en influensapandemi..

Det globala systemet för övervakning och respons på influensa täcker 114 länder och har 144 nationella influensacenter, som ansvarar för kontinuerlig influensaövervakning året runt. CDC, som medlem, samarbetar med laboratorier i andra länder för att skicka influensavirusisolat till WHO för antigenisk och genetisk profilering, liknande den process genom vilken amerikanska laboratorier skickar in isolat till CDC. Samarbetet mellan USA och Kina under de senaste 40 åren har blivit en viktig del av global hälsosäkerhet och diplomati.