nyheter

Sömnlöshet är den vanligaste sömnstörningen, definierad som en sömnstörning som uppstår tre eller fler nätter per vecka, varar i mer än tre månader och inte orsakas av brist på sömnmöjligheter. Cirka 10 % av vuxna uppfyller kriterierna för sömnlöshet, och ytterligare 15–20 % rapporterar tillfälliga sömnlöshetssymtom. Patienter med långvarig sömnlöshet löper ökad risk att utveckla egentlig depression, högt blodtryck, Alzheimers sjukdom och förlust av arbetsförmåga.

Kliniska problem

Kännetecken för sömnlöshet är otillfredsställande sömnkvalitet eller sömnlängd, åtföljd av svårigheter att somna eller bibehålla sömnen, samt allvarlig psykisk stress eller dysfunktion under dagtid. Sömnlöshet är en sömnstörning som uppstår tre eller fler nätter i veckan, varar i mer än tre månader och inte orsakas av begränsade sömnmöjligheter. Sömnlöshet uppstår ofta samtidigt med andra fysiska sjukdomar (såsom smärta), psykiska sjukdomar (såsom depression) och andra sömnstörningar (såsom restless legs syndrome och sömnapné).

Sömnlöshet är den vanligaste sömnstörningen bland den allmänna befolkningen, och det är också ett av de vanligaste problemen som nämns när patienter söker behandling på primärvårdsinrättningar, men ofta förblir obehandlade. Cirka 10 % av vuxna uppfyller kriterierna för sömnlöshet, och ytterligare 15–20 % av vuxna rapporterar tillfälliga sömnlöshetssymtom. Sömnlöshet är vanligare hos kvinnor och personer med psykiska eller fysiska problem, och dess incidens ökar i medelåldern och efter medelåldern, såväl som i perimenopausen och klimakteriet. Vi vet fortfarande väldigt lite om de patologiska och fysiologiska mekanismerna för sömnlöshet, men för närvarande tror man att psykologisk och fysiologisk överstimulering är dess kärnegenskaper.

Sömnlöshet kan vara situationsbetingad eller tillfällig, men över 50 % av patienterna upplever ihållande sömnlöshet. Den första sömnlösheten härrör vanligtvis från en stressig boendemiljö, hälsoproblem, onormala arbetsscheman eller resor över flera tidszoner (tidsskillnad). Även om de flesta återgår till normal sömn efter att ha anpassat sig till utlösande händelser, kan de som är benägna att drabbas av sömnlöshet uppleva kronisk sömnlöshet. Psykologiska, beteendemässiga eller fysiska faktorer leder ofta till långvariga sömnsvårigheter. Långvarig sömnlöshet åtföljs av en ökad risk för egentlig depression, högt blodtryck, Alzheimers sjukdom och förlust av arbetsförmåga.

Bedömning och diagnos av sömnlöshet bygger på detaljerad undersökning av sjukdomshistoria, registrering av symtom, sjukdomsförlopp, samsjuklighet och andra utlösande faktorer. 24-timmars registrering av sömn- och vakenhetsbeteende kan identifiera fler beteendemässiga och miljömässiga interventionsmål. Patientrapporterade bedömningsverktyg och sömndagböcker kan ge värdefull information om arten och svårighetsgraden av sömnlöshetssymtom, hjälpa till att screena för andra sömnstörningar och övervaka behandlingsförloppet.

Strategi och evidens

De nuvarande metoderna för behandling av sömnlöshet inkluderar receptbelagda och receptfria läkemedel, psykologisk och beteendeterapi (även känd som kognitiv beteendeterapi [KBT-I] för sömnlöshet), samt adjuvanta och alternativa terapier. Den vanliga behandlingsbanan för patienter är att först använda receptfria läkemedel och sedan använda receptbelagda läkemedel efter att ha sökt läkarvård. Få patienter får KBT-I-behandling, delvis på grund av brist på välutbildade terapeuter.

CBTI-I
KBT-I omfattar en serie strategier som syftar till att förändra beteendemönster och psykologiska faktorer som leder till sömnlöshet, såsom överdriven ångest och negativa föreställningar om sömn. Kärninnehållet i KBT-I inkluderar beteendemässiga och sömnplaneringsstrategier (sömnbegränsning och stimuluskontroll), avslappningsmetoder, psykologiska och kognitiva interventioner (eller båda) som syftar till att förändra negativa föreställningar och överdriven oro kring sömnlöshet, samt sömnhygienutbildning. Andra psykologiska interventionsmetoder som Acceptance and Commitment Therapy och Mindfulness Based Therapy har också använts för att behandla sömnlöshet, men det finns begränsad data som stöder deras effekt, och de måste fortsätta under en relativt lång tid för att ge effekt. KBT-I är en receptbelagd terapi som fokuserar på sömn och är problemorienterad. Den leds vanligtvis av en psykiatrisk terapeut (t.ex. en psykolog) under 4–8 konsultationer. Det finns olika implementeringsmetoder för KBT-I, inklusive kort form och gruppform, med deltagande av annan vårdpersonal (t.ex. praktiserande sjuksköterskor), samt användning av telemedicin eller digitala plattformar.

För närvarande rekommenderas KBT-I som förstahandsbehandling i kliniska riktlinjer av flera professionella organisationer. Kliniska prövningar och metaanalyser har visat att KBT-I kan förbättra patientrapporterade resultat avsevärt. I metaanalysen av dessa prövningar fann man att KBT-I förbättrade svårighetsgraden av sömnlöshetssymtom, insomnandetid och uppvaknandetid efter insomnande. Förbättringen av dagtidssymtom (såsom trötthet och humör) och livskvalitet är relativt liten, delvis på grund av användningen av generiska mått som inte är specifikt utvecklade för sömnlöshet. Sammantaget har cirka 60 % till 70 % av patienterna ett kliniskt svar, med en minskning på 7 poäng i Insomnia Severity Index (ISI), som varierar från 0 till 28 poäng, där högre poäng indikerar svårare sömnlöshet. Efter 6–8 veckors behandling upplever cirka 50 % av sömnlöshetspatienterna remission (ISI totalpoäng, <8), och 40–45 % av patienterna uppnår kontinuerlig remission i 12 månader.

Under det senaste decenniet har digital KBT-I (eCBT-I) blivit alltmer populärt och kan i slutändan minska den betydande klyftan mellan efterfrågan på och tillgänglighet av KBT-I. ECBT-I har en positiv inverkan på flera sömnutfall, inklusive svårighetsgraden av sömnlöshet, sömneffektivitet, subjektiv sömnkvalitet, vakenhet efter sömn, sömnlängd, total sömnlängd och antal nattliga uppvaknanden. Dessa effekter liknar de som observerats i KBT-I-studier ansikte mot ansikte och kvarstår i 4–48 veckor efter uppföljning.

Behandling av samsjuklighet som depression och kronisk smärta kan lindra sömnlöshetssymtom, men kan generellt sett inte helt lösa sömnlöshetsproblem. Tvärtom kan behandling av sömnlöshet förbättra sömnen hos patienter med samsjuklighet, men effekten på själva samsjukligheten är inte konsekvent. Till exempel kan behandling av sömnlöshet lindra depressiva symtom, minska incidensen och återfallsfrekvensen av depression, men har liten effekt på kronisk smärta.

Den nivåindelade behandlingsmetoden kan bidra till att åtgärda problemet med otillräckliga resurser som krävs för traditionella psykologiska och beteendeterapier. Ett tillvägagångssätt föreslår att man använder utbildning, övervakning och självhjälpsmetoder på första nivån, digital eller gruppbaserad psykologisk och beteendeterapi på andra nivån, individuell psykologisk och beteendeterapi på tredje nivån och läkemedelsbehandling som ett kortsiktigt tillägg på varje nivå.

Läkemedelsbehandling
Under de senaste 20 åren har förskrivningsmönstret för hypnotiska läkemedel i USA genomgått betydande förändringar. Den förskrivna mängden bensodiazepinreceptoragonister fortsätter att minska, medan den förskrivna mängden trazodon fortsätter att öka, även om den amerikanska läkemedelsmyndigheten (FDA) inte har listat sömnlöshet som indikation för trazodon. Dessutom lanserades aptitdämpande receptorantagonister 2014 och har använts i stor utsträckning.

Effektstorleken av ny medicinering (medicineringstid, <4 veckor) på det primära utfallet definieras genom patientutvärderingsskalor, inklusive Insomnia Severity Index, Pittsburgh Sleep Quality Index, Leeds Sleep Questionnaire och Sleep Diary. En effektstorlek på 0,2 anses vara liten, en effektstorlek på 0,5 anses vara måttlig och en effektstorlek på 0,8 anses vara stor.

Beers-kriterierna (en lista över läkemedel som anses relativt olämpliga för patienter 65 år eller äldre) rekommenderar att man undviker användning av detta läkemedel.

Läkemedlet har inte godkänts av FDA för behandling av sömnlöshet. Alla läkemedel som listas i tabellen klassificeras som Graviditetsklass C av amerikanska FDA, förutom följande läkemedel: Triazolam och Temazepam (klass X); Klonazepam (klass D); Difenhydramin och docetamin (klass B).
1. Hypnotiska läkemedel i klassen bensodiazepinreceptoragonister
Bensodiazepinreceptoragonister inkluderar bensodiazepinläkemedel och icke-bensodiazepinläkemedel (även kända som Z-klassläkemedel). Kliniska prövningar och metaanalyser har visat att bensodiazepinreceptoragonister effektivt kan förkorta sömntiden, minska uppvaknanden efter sömnen och öka den totala sömnlängden något (tabell 4). Enligt patientrapporter inkluderar biverkningarna av bensodiazepinreceptoragonister anterograd amnesi (<5%), sedering nästa dag (5%~10%) och komplexa beteenden under sömnen såsom dagdrömmande, ätande eller bilkörning (3%~5%). Den sista biverkningen beror på den svarta lådan-varning som används för zolpidem, zaleplon och escitalopram. 20% till 50% av patienterna upplever läkemedelstolerans och fysiologiskt beroende efter att ha tagit medicin varje kväll, vilket manifesteras som rebound-insomnia och abstinenssyndrom.

2. Sedativa heterocykliska läkemedel
Sedativa antidepressiva medel, inklusive tricykliska läkemedel som amitriptylin, demetylamin och doxepin, och heterocykliska läkemedel som olanzapin och trazodon, är vanligt förekommande läkemedel för behandling av sömnlöshet. Endast doxepin (3–6 mg dagligen, tas på natten) har godkänts av amerikanska FDA för behandling av sömnlöshet. Nuvarande bevis tyder på att sedativa antidepressiva medel totalt sett kan förbättra sömnkvaliteten, sömneffektiviteten och förlänga den totala sömnlängden, men har liten effekt på sömnlängden. Även om amerikanska FDA inte listar sömnlöshet som en indikation för dessa läkemedel, föredrar läkare och patienter ofta dessa läkemedel eftersom de har milda biverkningar vid låga doser och klinisk erfarenhet har visat deras effektivitet. Biverkningar inkluderar sedering, muntorrhet, fördröjd hjärtledning, hypotoni och hypertoni.

3. Aptitreceptorantagonister
Neuronerna som innehåller orexin i den laterala hypotalamus stimulerar kärnorna i hjärnstammen och hypotalamus som främjar vakenhet, och hämmar kärnorna i de ventrala laterala och mediala preoptiska områdena som främjar sömn. Tvärtom kan aptitdämpande medel hämma nervledning, undertrycka vakenhet och främja sömn. Tre dubbla orexinreceptorantagonister (sucorexant, lemborxant och daridorexint) har godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för behandling av sömnlöshet. Kliniska prövningar stöder deras effekt vid insomnande och upprätthållande. Biverkningar inkluderar sedering, trötthet och onormal drömning. På grund av brist på endogena aptithormoner, vilket kan leda till narkolepsi med kataplexi, är aptithormontagonister kontraindicerade hos sådana patienter.

4. Melatonin- och melatoninreceptoragonister
Melatonin är ett hormon som utsöndras av tallkottkörteln under mörka förhållanden på natten. Exogent melatonin kan nå blodkoncentrationer bortom fysiologiska nivåer, med varierande varaktighet beroende på specifik dosering och formulering. Lämplig dos av melatonin för behandling av sömnlöshet har inte fastställts. Kontrollerade studier med vuxna har visat att melatonin har en mindre effekt på insomnande, med nästan ingen effekt på vakenhet under sömn och total sömnlängd. Läkemedel som binder till melatonin MT1- och MT2-receptorer har godkänts för behandling av refraktär sömnlöshet (ramelteon) och dygnsrytmisk sömn- och vakenhetsstörning (tasimelteon). Liksom melatonin har dessa läkemedel nästan ingen effekt på vakenhet eller total sömnlängd efter somnat. Sömnighet och trötthet är de vanligaste biverkningarna.

5. Andra läkemedel
Antihistaminer i receptfria läkemedel (difenhydramin och docetamin) och receptbelagda läkemedel (hydroxizin) är de vanligaste läkemedlen för behandling av sömnlöshet. Data som stöder dess effekt är svaga, men deras tillgänglighet och upplevda säkerhet för patienter kan vara orsakerna till deras popularitet jämfört med bensodiazepinreceptoragonister. Sedativa antihistaminer kan orsaka överdriven sedering, antikolinerga biverkningar och öka risken för demens. Gabapentin och pregabalin används ofta för att behandla kronisk smärta och är också förstahandsval för behandling av restless legs syndrome. Dessa läkemedel har en lugnande effekt, ökar långsamma sömnvågor och används för att behandla sömnlöshet (utöver indikationerna), särskilt när de åtföljs av smärta. Trötthet, dåsighet, yrsel och ataxi är de vanligaste biverkningarna.

Valet av hypnotiska läkemedel
Om läkemedel väljs för behandling är kortverkande bensodiazepinreceptoragonister, orexinantagonister eller lågdoserade heterocykliska läkemedel de rimliga förstahandsvalen i de flesta kliniska situationer. Bensodiazepinreceptoragonister kan vara den föredragna behandlingen för insomnipatienter med insomningssymtom, yngre vuxna patienter och patienter som kan behöva kortvarig medicinering (såsom insomni på grund av akuta eller periodiska stressfaktorer). Vid behandling av patienter med symtom relaterade till att upprätthålla sömn eller tidigt uppvaknande, äldre personer och personer med substansmissbruk eller sömnapné kan lågdoserade heterocykliska läkemedel eller aptitdämpande medel vara förstahandsvalet.

Enligt Beers kriterier inkluderar listan över läkemedel som är relativt olämpliga för patienter 65 år eller äldre bensodiazepinreceptoragonister och heterocykliska läkemedel, men inkluderar inte doxepin-, trazodon- eller orexin-antagonister. Den initiala medicineringen inkluderar vanligtvis att ta medicin varje kväll i 2–4 veckor och sedan utvärdera effekter och biverkningar. Om långtidsmedicinering behövs, uppmuntra intermittent medicinering (2–4 gånger i veckan). Patienter bör vägledas att ta medicinen 15–30 minuter före sänggåendet. Efter långtidsmedicinering kan vissa patienter utveckla läkemedelsberoende, särskilt vid användning av bensodiazepinreceptoragonister. Efter långtidsanvändning kan planerade minskningar (t.ex. en minskning med 25 % per vecka) bidra till att minska eller avbryta hypnotiska läkemedel.

Valet mellan kombinationsbehandling och monoterapi
Ett fåtal befintliga jämförande studier har visat att KBT-I och hypnotiska läkemedel (främst läkemedel av klass Z) på kort sikt (4–8 veckor) har liknande effekter på att förbättra sömnkontinuiteten, men läkemedelsbehandling kan avsevärt öka den totala sömnlängden jämfört med KBT-I. Jämfört med att använda enbart KBT-I kan kombinationsbehandling förbättra sömnen snabbare, men denna fördel minskar gradvis under den fjärde eller femte behandlingsveckan. Dessutom kan enbart KBT-I, jämfört med läkemedel eller kombinationsbehandling, förbättra sömnen mer ihållande. Om det finns en mer bekväm alternativ metod för att ta sömntabletter kan vissa patienters följsamhet till beteenderåd minska.