nyheter

Allt eftersom karriärutmaningar, relationsproblem och social press ökar kan depressionen bestå. För patienter som behandlas med antidepressiva medel för första gången uppnår färre än hälften varaktig remission. Riktlinjerna för hur man väljer läkemedel efter att en andra antidepressiv behandling misslyckats skiljer sig åt, vilket tyder på att även om det finns många läkemedel tillgängliga, är det liten skillnad mellan dem. Av dessa läkemedel finns det mest stödjande bevis för att antalet atypiska antipsykotika ökar.

I det senaste experimentet rapporteras data från ESCAPE-TRD-experimentet. Studien omfattade 676 patienter med depression som inte svarade signifikant på minst två antidepressiva medel och fortfarande tog selektiva serotoninåterupptagshämmare eller serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare, såsom venlafaxin eller duloxetin. Syftet med studien var att jämföra effekten av esketamin nässpray med quetiapin depotbehandling. Det primära effektmåttet var remission 8 veckor efter randomisering (korttidsrespons), och det viktigaste sekundära effektmåttet var ingen återfallsfrekvens 32 veckor efter remission 8 veckor efter behandling.

Resultaten visade att ingetdera läkemedlet uppvisade särskilt god effekt, men esketamin nässpray var något mer effektivt (27,1 % jämfört med 17,6 %) (Figur 1) och hade färre biverkningar som ledde till att studiebehandlingen avbröts. Effekten av båda läkemedlen ökade över tid: vid vecka 32 hade 49 % respektive 33 % av patienterna i grupperna som fick esketamin nässpray och quetiapin depottabletter uppnått remission, och 66 % respektive 47 % hade svarat på behandlingen (Figur 2). Det fanns mycket få återfall mellan vecka 8 och 32 i båda behandlingsgrupperna.

Ett slående drag i studien var att patienter som avbröt studien bedömdes ha ett dåligt resultat (dvs. grupperades med patienter vars sjukdom inte var i remission eller hade återfall). En högre andel patienter avbröt behandlingen i quetiapingruppen än i esketamingruppen (40 % jämfört med 23 %), ett resultat som kan återspegla den kortare varaktigheten av yrsel- och separationsbiverkningar i samband med Esketamin nässpray och den längre varaktigheten av sedering och viktökning i samband med quetiapin med förlängd frisättning.

Det var en öppen studie, vilket innebar att patienterna visste vilken typ av läkemedel de tog. Utvärderarna som genomförde kliniska intervjuer för att fastställa poängen på Montgomery-Eisenberg Depression Rating Scale var lokala läkare, inte personal på distans. Det saknas perfekta lösningar på den allvarliga förblindnings- och förväntansbias som kan uppstå i studier av läkemedel med kortsiktiga psykoaktiva effekter. Därför är det nödvändigt att publicera data om läkemedels effekter på fysisk funktion och livskvalitet för att säkerställa att den observerade skillnaden i effekt inte bara är en placeboeffekt, utan också att skillnaden är kliniskt meningsfull.

En viktig paradox i sådana studier är att antidepressiva medel verkar orsaka en plötslig försämring av humöret och öka självmordstendenser hos ett litet antal patienter. SUSTAIN 3 är en långsiktig, öppen förlängningsstudie av fas 3-studien SUSTAIN, där en kumulativ uppföljning av 2 769 patienter – 4,3 % – befanns ha upplevt en allvarlig psykiatrisk biverkning efter flera år. Baserat på data från ESCAPE-TRD-studien upplevde dock en liknande andel patienter i esketamin- och quetiapingrupperna allvarliga negativa psykiatriska händelser.

Praktiska erfarenheter med esketamin nässpray är också uppmuntrande. Cystit och kognitiv nedsättning är fortfarande teoretiska snarare än faktiska risker. Eftersom nässprayer måste administreras polikliniskt kan överanvändning förhindras, vilket också förbättrar chanserna till regelbunden kontroll. Hittills är kombinationen av racemisk ketamin eller andra läkemedel som kan missbrukas vid användning av esketamin nässpray ovanlig, men det är fortfarande klokt att noggrant övervaka denna möjlighet.

Vilka är konsekvenserna av denna studie för klinisk praxis? Det viktigaste budskapet är att när en patient inte svarar på minst två antidepressiva medel, är sannolikheten för att uppnå fullständig remission inom två månader med tillägg av behandlingsläkemedel fortfarande låg. Med tanke på vissa patienters desperation och deras resistens mot läkemedel kan förtroendet för behandlingen lätt undergrävas. Svarar en person med egentlig depression på medicinering? Är patienten medicinskt missnöjd? Denna studie av Reif et al. belyser behovet av att kliniker visar optimism och ihärdighet i sin behandling, utan vilka alltför många patienter blir underbehandlade.

Tålamod är viktigt, men även hastigheten med vilken den depressiva sjukdomen behandlas. Patienter vill naturligtvis återhämta sig så snabbt som möjligt. Eftersom patientens chans till nytta gradvis minskar med varje misslyckad antidepressiv behandling, bör man överväga att först prova den mest effektiva behandlingen. Om de enda faktorerna som avgör vilket antidepressivt medel man ska välja efter misslyckad behandling med två läkemedel är effekt och säkerhet, skulle ESCAPE-TRD-studien rimligen dra slutsatsen att esketamin nässpray bör föredras som tredje linjens behandling. Underhållsbehandling med esketamin nässpray kräver dock vanligtvis veckovisa eller två gånger i veckan. Därför är kostnad och olägenhet sannolikt avgörande faktorer som påverkar deras användning.

Esketamin nässpray kommer inte att vara den enda glutamatantagonisten som kommer in i klinisk praxis. En nyligen genomförd metaanalys tyder på att intravenöst racemiskt ketamin kan vara mer effektivt än esketamin, och två stora jämförande studier stöder användningen av intravenöst racemiskt ketamin senare i behandlingsprocessen som ett alternativ för patienter som behöver elektrokonvulsiv terapi. Det verkar bidra till att förhindra ytterligare depression och ta kontroll över patientens liv.