nyheter

Myom i livmodern är en vanlig orsak till menorragi och anemi, och incidensen är extremt hög. Cirka 70–80 % av kvinnorna kommer att utveckla myom under sin livstid, varav 50 % uppvisar symtom. För närvarande är hysterektomi den vanligaste behandlingen och anses vara ett radikalt botemedel mot myom, men hysterektomi medför inte bara perioperativa risker, utan också en ökad långsiktig risk för hjärt-kärlsjukdomar, ångest, depression och död. Däremot är behandlingsalternativ som embolisering av livmoderartären, lokal ablation och orala GnRH-antagonister säkrare men används inte fullt ut.

Fallsammanfattning

En 33-årig svart kvinna som aldrig varit gravid kom till sin husläkare med rikliga menstruationer och gaser i magen. Hon lider av järnbristanemi. Testerna visade negativa resultat för talassemi och sicklecellanemi. Patienten hade inget blod i avföringen och ingen familjehistoria av tjocktarmscancer eller inflammatorisk tarmsjukdom. Hon rapporterade regelbunden menstruation, en gång i månaden, varje menstruation om 8 dagar, och långvarig oförändrad. På de tre mest produktiva dagarna i varje menstruationscykel behöver hon använda 8 till 9 tamponger per dag och har ibland menstruationsblödningar. Hon studerar för sin doktorsexamen och planerar att bli gravid inom två år. Ultraljud visade en förstorad livmoder med multipla myom och normala äggstockar. Hur kommer du att behandla patienten?

Förekomsten av sjukdomar i samband med myom i livmodern förvärras av den låga upptäcktsgraden och det faktum att dess symtom tillskrivs andra tillstånd, såsom matsmältningsstörningar eller störningar i blodsystemet. Skammen i samband med att diskutera menstruation gör att många med långa eller rikliga menstruationer inte vet att deras tillstånd är onormalt. Personer med symtom diagnostiseras ofta inte i tid. En tredjedel av patienterna tar fem år att få diagnosen, och vissa tar mer än åtta år. Försenad diagnos kan påverka fertilitet, livskvalitet och ekonomiskt välbefinnande negativt, och i en kvalitativ studie rapporterade 95 procent av patienterna med symtomatiska myom psykologiska efterverkningar, inklusive depression, oro, ilska och stress i samband med kroppsuppfattningen. Stigmatiseringen och skammen i samband med menstruation hindrar diskussion, forskning, opinionsbildning och innovation inom detta område. Bland patienter som diagnostiserats med myom med ultraljud var 50 % till 72 % inte tidigare medvetna om att de hade myom, vilket tyder på att ultraljud kan användas i större utsträckning vid utvärdering av denna vanliga sjukdom.

Förekomsten av myom i livmodern ökar med åldern fram till klimakteriet och är högre hos svarta än hos vita. Jämfört med andra än svarta personer utvecklar svarta personer myom i livmodern i yngre ålder, har en högre kumulativ risk att utveckla symtom och har en högre total sjukdomsbörda. Jämfört med kaukasier är svarta personer sjukare och mer benägna att genomgå hysterektomi och myomektomi. Dessutom var svarta mer benägna än vita att välja icke-invasiv behandling och att undvika kirurgiska remisser för att undvika risken att genomgå hysterektomi.

Myom i livmodern kan diagnostiseras direkt med ultraljud av bäckenet, men det är inte lätt att avgöra vem man ska screena för, och för närvarande görs screening vanligtvis efter att patientens myom är stora eller symtom uppstår. Symtom i samband med myom i livmodern kan överlappa med symtom på ägglossningsrubbningar, adenomyopati, sekundär dysmenorré och matsmältningsstörningar.

Eftersom både sarkom och myom uppträder som myometriska massor och ofta åtföljs av onormal uterin blödning, finns det oro för att uterusarkom kan missas trots deras relativa sällsynthet (1 av 770 till 10 000 besök på grund av onormal uterin blödning). Oro över odiagnostiserat leiomyosarkom har lett till en ökning av andelen hysterektomi och en minskning av användningen av minimalt invasiva ingrepp, vilket utsätter patienter för en onödig risk för komplikationer på grund av den dåliga prognosen för uterusarkom som har spridit sig utanför livmodern.

Diagnos och utvärdering

Av de olika avbildningsmetoder som används för att diagnostisera livmoderfibrer är bäckenultraljud den mest kostnadseffektiva metoden eftersom den ger information om volym, lokalisering och antal livmoderfibrer och kan utesluta adnexala massor. Ett öppenvårdsultraljud av bäckenet kan också användas för att utvärdera onormal livmoderblödning, en palpabel bäckenmassa under undersökningen och symtom i samband med livmoderförstoring, inklusive bäckentryck och gaser i buken. Om livmodervolymen överstiger 375 ml eller antalet fibroider överstiger 4 (vilket är vanligt) är ultraljudets upplösning begränsad. Magnetisk resonanstomografi är mycket användbar vid misstanke om livmodersarkom och när man planerar ett alternativ till hysterektomi, i vilket fall korrekt information om livmodervolym, avbildningsegenskaper och lokalisering är viktig för behandlingsresultaten (Figur 1). Om submukosala fibroider eller andra endometrieskador misstänks kan saltlösningsperfusionsultraljud eller hysteroskopi vara till hjälp. Datortomografi är inte användbar för att diagnostisera livmoderfibrer på grund av dess dåliga tydlighet och visualisering av vävnadsplanet.

År 2011 publicerade International Federation of Obstetrics and Gynecology ett klassificeringssystem för livmoderfibrer i syfte att bättre beskriva fibroiders placering i förhållande till livmoderhålan och det serösa membranet, snarare än de gamla termerna submukosala, intramurala och subserösa membran, vilket möjliggör tydligare kommunikation och behandlingsplanering (kompletterande bilaga tabell S3, tillgänglig med den fullständiga texten till denna artikel på NEJM.org). Klassificeringssystemet är typ 0 till 8, där ett mindre nummer indikerar att fibroiden ligger närmare endometriet. Blandade livmoderfibrer representeras av två siffror separerade med bindestreck. Det första numret anger förhållandet mellan fibroiden och endometriet, och det andra numret anger förhållandet mellan fibroiden och det serösa membranet. Detta klassificeringssystem för livmoderfibrer hjälper kliniker att rikta vidare diagnos och behandling, och förbättrar kommunikationen.

Behandling

I de flesta behandlingsregimer för myomassocierad menorragi är det första steget att kontrollera menorragi med preventivmedelshormoner. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och tranatemocyklisk syra som används under menstruation kan också användas för att minska menorragi, men det finns mer bevis på effekten av dessa läkemedel vid idiopatisk menorragi, och kliniska prövningar av sjukdomen utesluter vanligtvis patienter med jätte- eller submukosala myom. Långverkande gonadotropinfrisättande hormon (GnRH)-agonister har godkänts för preoperativ korttidsbehandling av livmodermyom, vilket kan orsaka amenorré hos nästan 90 % av patienterna och minska livmodervolymen med 30 % till 60 %. Dessa läkemedel är dock förknippade med en högre incidens av hypogonadala symtom, inklusive benförlust och värmevallningar. De orsakar också "steroida skov" hos de flesta patienter, där lagrade gonadotropiner i kroppen frigörs och orsakar rikliga menstruationer senare när östrogennivåerna sjunker snabbt.

Användningen av oral GnRH-antagonistkombinationsbehandling för behandling av livmodermyom är ett stort framsteg. Läkemedel som är godkända i USA kombinerar orala GnRH-antagonister (elagolix eller relugolix) i en sammansatt tablett eller kapsel med östradiol och progesteron, vilket snabbt hämmar ovariell steroidproduktion (och inte orsakar steroidutlösning), och östradiol- och progesterondoser som gör systemiska nivåer jämförbara med tidiga follikulära nivåer. Ett läkemedel som redan är godkänt i Europeiska unionen (linzagolix) har två doser: en dos som delvis hämmar hypotalamusfunktionen och en dos som helt hämmar hypotalamusfunktionen, vilket liknar de godkända doserna för elagolix och relugolix. Varje läkemedel finns tillgängligt i beredning med eller utan östrogen och progesteron. För patienter som inte vill använda exogena gonadala steroider kan en lågdosformulering av linzagolix utan tillsats av gonadala steroider (östrogen och progesteron) uppnå samma effekt som en högdoskombinationsformulering som innehåller exogena hormoner. Kombinationsbehandling eller behandling som delvis hämmar hypotalamusfunktionen kan lindra symtom med effekter jämförbara med fulldos GnRH-antagonistmonoterapi, men med färre biverkningar. En fördel med högdosmonoterapi är att den kan minska livmoderns storlek mer effektivt, vilket liknar effekten av GnRH-agonister, men med fler hypogonadala symtom.

Kliniska prövningsdata visar att den orala GnRH-antagonistkombinationen är effektiv för att minska menorragi (50 % till 75 % minskning), smärta (40 % till 50 % minskning) och symtom i samband med livmoderförstoring, samtidigt som den minskar livmodervolymen något (cirka 10 % minskning av livmodervolymen) med färre biverkningar (<20 % av deltagarna upplevde värmevallningar, huvudvärk och illamående). Effekten av oral GnRH-antagonistkombinationsbehandling var oberoende av omfattningen av myomatos (storlek, antal eller placering av fibroider), medverkan i adenomyos eller andra faktorer som begränsade kirurgisk behandling. Den orala GnRH-antagonistkombinationen är för närvarande godkänd i 24 månader i USA och för obestämd användning i Europeiska unionen. Dessa läkemedel har dock inte visat sig ha en preventiv effekt, vilket begränsar långtidsanvändning för många människor. Kliniska prövningar som utvärderar de preventiva effekterna av relugolix-kombinationsbehandlingen pågår (registreringsnummer NCT04756037 på ClinicalTrials.gov).

I många länder är selektiva progesteronreceptormodulatorer en läkemedelsbehandling. Oro kring sällsynt men allvarlig levertoxicitet har dock begränsat acceptansen och tillgängligheten av sådana läkemedel. Inga selektiva progesteronreceptormodulatorer har godkänts i USA för behandling av livmodermyom.

Hysterektomi

Medan hysterektomi historiskt sett har ansetts vara en radikal behandling för livmodermyom, tyder nya data om resultaten av lämpliga alternativa behandlingar på att dessa kan likna hysterektomi på många sätt under en kontrollerad tidsperiod. Nackdelar med hysterektomi jämfört med andra alternativa behandlingar inkluderar perioperativa risker och salpingektomi (om det är en del av ingreppet). Före sekelskiftet var borttagning av båda äggstockarna tillsammans med en hysterektomi ett vanligt ingrepp, och stora kohortstudier i början av 2000-talet visade att borttagning av båda äggstockarna var förknippat med en ökad risk för död, hjärt-kärlsjukdomar, demens och andra sjukdomar jämfört med att genomgå en hysterektomi och behålla äggstockarna. Sedan dess har den kirurgiska andelen salpingektomi minskat, medan den inte har gjort det.

Flera studier har visat att även om båda äggstockarna bevaras, ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, ångest, depression och död efter hysterektomi kraftigt. Patienter ≤35 år vid tidpunkten för hysterektomi löper störst risk. Bland dessa patienter var risken för kranskärlssjukdom (efter justering för störfaktorer) och hjärtsvikt 2,5 gånger högre hos kvinnor som genomgick hysterektomi och 4,6 gånger högre hos kvinnor som inte genomgick hysterektomi under en median uppföljningstid på 22 år. Kvinnor som genomgick en hysterektomi före 40 års ålder och behöll sina äggstockar löpte 8 till 29 procent högre risk att dö än kvinnor som inte hade genomgått hysterektomi. Patienter som hade genomgått hysterektomi hade dock fler komorbiditeter, såsom fetma, hyperlipidemi eller en historia av kirurgi, än kvinnor som inte hade genomgått hysterektomi, och eftersom dessa studier var observationsstudier kunde orsak och verkan inte bekräftas. Även om studier har kontrollerat för dessa inneboende risker, kan det fortfarande finnas ouppmätta störfaktorer. Dessa risker bör förklaras för patienter som överväger hysterektomi, eftersom många patienter med myom har mindre invasiva alternativ.

Det finns för närvarande inga primära eller sekundära preventionsstrategier för livmodermyom. Epidemiologiska studier har funnit en mängd olika faktorer som är förknippade med en minskad risk för livmodermyom, inklusive: att äta mer frukt och grönsaker och mindre rött kött; att motionera regelbundet; att kontrollera din vikt; normala D-vitaminnivåer; att lyckas med levande födsel; att använda p-piller; och långverkande progesteronpreparat. Randomiserade kontrollerade studier behövs för att avgöra om modifiering av dessa faktorer kan minska risken. Slutligen tyder studien på att stress och rasism kan spela en roll i den hälsorelaterade orättvisa som finns när det gäller livmodermyom.