nyheter

Cirka 1,2 % av alla människor kommer att få diagnosen sköldkörtelcancer under sin livstid. Under de senaste 40 åren, på grund av den utbredda användningen av bilddiagnostik och införandet av finnålsbiopsi, har upptäcktsgraden för sköldkörtelcancer ökat avsevärt och incidensen av sköldkörtelcancer har tredubblats. Behandlingen av sköldkörtelcancer har utvecklats snabbt under de senaste 5 till 10 åren, med en mängd nya protokoll som fått myndighetsgodkännande.

Exponering för joniserande strålning under barndomen var starkast associerad med papillär sköldkörtelcancer (1,3 till 35,1 fall/10 000 personår). En kohortstudie som screenade 13 127 barn under 18 år som bodde i Ukraina efter kärnkraftsolyckan i Tjernobyl 1986 för sköldkörtelcancer fann totalt 45 fall av sköldkörtelcancer med en relativ överrisk på 5,25/Gy för sköldkörtelcancer. Det finns också ett dos-responssamband mellan joniserande strålning och sköldkörtelcancer. Ju yngre åldern vid vilken joniserande strålning mottogs, desto högre var risken att utveckla strålningsrelaterad sköldkörtelcancer, och denna risk kvarstod nästan 30 år efter exponeringen.

De flesta riskfaktorer för sköldkörtelcancer är oföränderliga: ålder, kön, ras eller etnicitet, och familjehistoria av sköldkörtelcancer är de viktigaste riskprediktorerna. Ju äldre ålder, desto högre incidens och desto lägre överlevnadsgrad. Sköldkörtelcancer är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män, en andel som är ungefär konstant över hela världen. Genetisk variation i könslinjen hos 25 % av patienterna med medullärt sköldkörtelcancer är associerad med ärftliga multipla endokrina tumörsyndrom typ 2A och 2B. 3 % till 9 % av patienterna med väldifferentierad sköldkörtelcancer har ärftlighet.

Uppföljning av fler än 8 miljoner invånare i Danmark har visat att giftfri nodulär struma är associerad med en ökad risk för sköldkörtelcancer. I en retrospektiv kohortstudie av 843 patienter som genomgick sköldkörtelkirurgi för unilateral eller bilateral sköldkörtelknuta, struma eller autoimmun sköldkörtelsjukdom, var högre preoperativa serumtyreotropin (TSH)-nivåer associerade med sköldkörtelcancer: 16 % av patienterna med TSH-nivåer under 0,06 mIU/L utvecklade sköldkörtelcancer, medan 52 % av patienterna med TSH≥5 mIU/L utvecklade sköldkörtelcancer.

Personer med sköldkörtelcancer har ofta inga symtom. En retrospektiv studie av 1328 patienter med sköldkörtelcancer vid 16 centra i fyra länder visade att endast 30 % (183/613) hade symtom vid diagnos. Patienter med tumör i nacken, dysfagi, känsla av främmande kropp och heshet är vanligtvis allvarligare sjuka.

Sköldkörtelcancer presenterar sig traditionellt som en palpabel sköldkörtelknuta. Incidensen av sköldkörtelcancer i palpabla knutor rapporteras vara cirka 5 % respektive 1 % hos kvinnor och män i jodtillräckliga områden i världen. För närvarande upptäcks cirka 30 % till 40 % av sköldkörtelcancer genom palpation. Andra vanliga diagnostiska metoder inkluderar icke-sköldkörtelrelaterad avbildning (t.ex. ultraljud av halspulsådern, nacke-, ryggrads- och bröstkorgavbildning); Patienter med hypertyreos eller hypotyreos som inte har vidrört knutorna genomgår ultraljud av sköldkörteln; Patienter med befintliga sköldkörtelknutor genomgick upprepade ultraljudsundersökningar; En oväntad upptäckt av ockult sköldkörtelcancer gjordes under postoperativ patologisk undersökning.

Ultraljud är den föredragna metoden för utvärdering av palpabla sköldkörtelnoduler eller andra bilddiagnostiska fynd av sköldkörtelnoduler. Ultraljud är extremt känsligt för att bestämma antalet och egenskaperna hos sköldkörtelnoduler såväl som högriskfunktioner som är förknippade med risk för malignitet, såsom marginella oregelbundenheter, punktuellt starkt ekofokus och extratyreoid invasion.

För närvarande är överdiagnostik och behandling av sköldkörtelcancer ett problem som många läkare och patienter ägnar särskild uppmärksamhet åt, och kliniker bör försöka undvika överdiagnostik. Men denna balans är svår att uppnå eftersom inte alla patienter med avancerad, metastatisk sköldkörtelcancer kan känna sköldkörtelnoduler, och inte alla lågriskdiagnoser av sköldkörtelcancer är undvikbara. Till exempel kan ett tillfälligt sköldkörtelmikrokarcinom som kanske aldrig orsakar symtom eller död diagnostiseras histologiskt efter operation för godartad sköldkörtelsjukdom.

Minimalinvasiva interventionella behandlingar som ultraljudsledd radiofrekvensablation, mikrovågsablation och laserablation erbjuder ett lovande alternativ till kirurgi när lågrisk sköldkörtelcancer kräver behandling. Även om verkningsmekanismerna för de tre ablationsmetoderna är något olika, är de i grunden lika vad gäller tumörurvalskriterier, tumörrespons och postoperativa komplikationer. För närvarande är de flesta läkare överens om att det ideala tumörområdet för minimalinvasiv intervention är ett internt sköldkörtelpapillärt karcinom < 10 mm i diameter och > 5 mm från värmekänsliga strukturer såsom luftstrupe, matstrupe och larynxnerven. Den vanligaste komplikationen efter behandling är oavsiktlig värmeskada på den närliggande larynxnerven, vilket resulterar i tillfällig heshet. För att minimera skador på omgivande strukturer rekommenderas det att hålla ett säkert avstånd från mållesionen.

Ett antal studier har visat att minimalinvasiva interventioner vid behandling av papillär mikrokarcinom i sköldkörteln har god effekt och säkerhet. Även om minimalinvasiva interventioner för papillär sköldkörtelcancer med låg risk har gett lovande resultat, har de flesta studierna varit retrospektiva och fokuserade på Kina, Italien och Sydkorea. Dessutom fanns det ingen direkt jämförelse mellan användningen av minimalinvasiva interventioner och aktiv övervakning. Därför är ultraljudsledd termisk ablation endast lämplig för patienter med lågrisk sköldkörtelcancer som inte är kandidater för kirurgisk behandling eller som föredrar detta behandlingsalternativ.

I framtiden kan minimalinvasiv interventionell terapi vara ett annat behandlingsalternativ med lägre risk för komplikationer än kirurgi för patienter med kliniskt signifikant sköldkörtelcancer. Sedan 2021 har termiska ablationstekniker använts för att behandla patienter med sköldkörtelcancer under 38 mm (T1b~T2) med högriskkaraktäristik. Dessa retrospektiva studier inkluderade dock en liten patientkohort (från 12 till 172) och en kort uppföljningsperiod (medelvärde 19,8 till 25,0 månader). Därför behövs mer forskning för att förstå värdet av termisk ablation vid behandling av patienter med kliniskt signifikant sköldkörtelcancer.

Kirurgi är fortfarande den primära behandlingsmetoden för misstänkt eller cytologiskt bekräftad differentierad sköldkörtelcancer. Det har förekommit kontroverser om den lämpligaste omfattningen av tyreoidektomi (lobektomi och total tyreoidektomi). Patienter som genomgår total tyreoidektomi löper större kirurgisk risk än de som genomgår lobektomi. Riskerna med sköldkörtelkirurgi inkluderar återkommande larynxnervskador, hypoparatyreoidism, sårkomplikationer och behovet av sköldkörtelhormontillskott. Tidigare var total tyreoidektomi den föredragna behandlingen för alla differentierade sköldkörtelcancerformer > 10 mm. En studie från 2014 av Adam et al. visade dock att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i överlevnad och återfallsrisk mellan patienter som genomgick lobektomi och total tyreoidektomi för 10 mm till 40 mm papillär sköldkörtelcancer utan kliniskt högrisksymptom.

Därför är lobektomi för närvarande vanligtvis att föredra vid unilateral väldifferentierad sköldkörtelcancer < 40 mm. Total tyreoidektomi rekommenderas generellt för väldifferentierad sköldkörtelcancer på 40 mm eller större och bilateral sköldkörtelcancer. Om tumören har spridit sig till regionala lymfkörtlar bör en dissektion av de centrala och laterala lymfkörtlarna på halsen utföras. Endast patienter med medullär sköldkörtelcancer och vissa väldifferentierade storvolymscancerformer av sköldkörteln, såväl som patienter med extern sköldkörtelaggression, behöver profylaktisk central lymfkörteldissektion. Profylaktisk lateral cervikal lymfkörteldissektion kan övervägas för patienter med medullär sköldkörtelcancer. Hos patienter med misstänkt ärftlig medullär sköldkörtelcancer bör plasmanivåerna av noradrenalin, kalcium och bisköldkörtelhormon (PTH) utvärderas före operation för att identifiera MEN2A-syndrom och undvika att missa feokromocytom och hyperparatyreoidism.

Nervintubation används huvudsakligen för att ansluta till en lämplig nervmonitor för att ge en diskret luftväg och för att övervaka intraoperativ muskel- och nervaktivitet i larynx.

EMG endotrakealtubprodukt klicka här